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La Supreme Court salva la riforma sanitaria Obama

Il 28 giugno 2012 la Corte suprema degli Stati Uniti ha deciso sulla legittimità costituzionale del Patent Protection and Affordable Care Act.

La storica riforma sanitaria voluta dal Presidente Obama mira a garantire condizioni minime eque per la copertura assicurativa sanitaria di ciascun individuo, riducendo i costi della spesa complessiva. A tal fine, si prevedono obblighi in capo alle compagnie assicurative, ai datori di lavoro, nonché ai singoli, mentre si estende la protezione offerta dai programmi federali, Medicare e Medicaid. L’obiettivo è quello di circoscrivere il rischio di mancata stipula, volontaria o meno, di una polizza assicurativa, e di evitare il conseguente aggravio della spesa sanitaria, pubblica e privata.

Oltre che per il valore politico, le complesse questioni oggetto di giudizio hanno diviso i giudici della suprema Corte sotto il profilo giuridico: cinque giudici hanno votato favorevolmente, mentre quattro hanno presentato la propria dissenting opinion (A. Scalia, A. Kennedy, C. Thomas, S. Alito; per il testo della sentenza, http://www.supremecourt.gov/opinions/11pdf/11-393c3a2.pdf). L’esito salva la storica riforma del sistema sanitario statunitense confermando, per un verso, nei giudizi di legittimità sugli atti legislativi, la deferenza del presidente John Roberts Jr. nei confronti degli organi elettivi, e, ponendosi, per l’altro, in controtendenza rispetto alla caratterizzazione in senso conservatore delle pronunce adottate negli ultimi cinque anni, proprio sotto la presidenza Roberts.

I quesiti portati all’attenzione della Corte riguardavano due aspetti fondamentali della riforma sanitaria.

In discussione erano, per un verso, il cd. individual mandate, ovvero l’obbligo per coloro che (eccetto i prisoners e gli undocumented aliens) non risultino inclusi tra i destinatari dei programmi federali Medicare e Medicaid e non siano coperti dalle forme assicurative fornite dal proprio datore di lavoro, di dotarsi di un’assicurazione sanitaria (26 U.S.C. § 5000A) e, per l’altro, l’estensione della protezione prevista dal programma Medicaid, a sostegno di ulteriori categorie di soggetti bisognosi (cd. Medicaid expansion, di cui al 42 U.S.C. §1396d (a)). Nel giudizio rientrava anche la verifica la possibilità di mantenere in vigore la riforma approvata con il Patent Protection and Affordable Care Act, qualora una delle due previsioni citate fosse dichiarata parzialmente incostituzionale.

Entrambe le questioni sollevavano un problema di competenze: se rientri nelle prerogative del Congresso imporre una copertura sanitaria minima, in relazione al primo aspetto in discussione, e in quale misura il Congresso possa indurre i singoli Stati a dare attuazione alla estensione delle protezioni assicurate ai bisognosi, pur se nell’ambito di programmi federali, per quanto riguarda il secondo.

Quanto al primo profilo, attraverso il cd. individual mandate, la riforma stabilisce che chi non ottemperi all’obbligo di stipulare un’assicurazione medica sia soggetto al pagamento di un somma, a titolo di shared responsibility payment. La previsione mira a compensare il rischio di free riding, da parte di chi, consapevole ora della responsabilità, introdotta con la riforma, delle compagnie di assicurazione di garantire coperture a costi più contenuti, anche nei confronti di soggetti già malati, possa decidere di attendere il verificarsi dell’evento di rischio prima di stipulare una polizza e ricevere comunque prestazioni sanitarie in caso di emergenza.

Ma a quale titolo il Congresso può imporre di stipulare un’assicurazione ovvero di pagare una penalità? E quale natura assume la cd. penalty?

Al riguardo, la Corte ha esaminato due possibili alternative: che il Congresso sia legittimato dalla Commerce Clause (art. I, § 8, cl. 3, U.S. Const.) oppure che sia autorizzato in base al suo potere «to lay and collect Taxes» (art. I, § 8, cl. 1, U.S. Const.). La prima ipotesi è stata esclusa dalla maggioranza dei giudici della Corte Suprema: se essa consente al Congresso di regolare il commercio tra gli Stati, tuttavia, tale facoltà non contempla il potere di imporre i singoli a tenere una determinata condotta, quale quella di stipulare un’assicurazione, a meno che essi non svolgano regolarmente un’attività economica. Nella sua dissenting opinion, il giudice Ginsburg ha criticato l’nterpretazione restrittiva della Commerce Clause, che, nel circoscrivere il potere di intervento del Congresso nell’economia segna un notevole passo indietro nella giurisprudenza della Corte, soprattutto con riferimento ai settori del welfare.

Diversamente la Corte ha concluso per quanto riguarda la riconducibilità dell’individual mandate e del conseguente shared responsibility payment alla materia dell’imposizione di tributi. A favore di questa soluzione, nella decisione si richiamano tre argomentazioni: anzitutto, l’ammontare della ‘penale’ non è così elevato da non lasciare alcuna scelta agli interessati, tra la stipula dell’assicurazione e lo shared responsibility payment; inoltre, l’imposizione della penale non è limitata ai casi intenzionali, come accade per i provvedimenti a carattere sanzionatorio che scaturiscono da condotte illegittime; infine, il pagamento avviene secondo le normali procedure previste per i tributi. Una simile conclusione non contraddice la parte iniziale della decisione della Corte suprema, ove lo shared responsibility payment non è stato considerato in quanto tax, ai fini dell’applicazione dell’Anti-Injunction Act, che avrebbe impedito alla Corte suprema di decidere il caso sulla base del fatto che «no suit for the purpose of restraining the assessment or collection of any tax shall be mantained in any court by any person, whether or not such person is the person against whom the tax was assessed».

La Corte ha risolto anche il dubbio che l’imposizione in questione fosse incostituzionale in quanto lo shared responsibility payment non risultasse adeguato al censo e alle condizioni dei singoli, come dovrebbe essere per ogni imposta diretta, per le quali vale il principio per cui ogni Stato federato contribuisca in proporzione alla propria popolazione.

Il secondo profilo in discussione riguardava la possibilità che l’estensione del programma federale Medicaid esorbitasse dalle competenze conferite al Congresso con la Spending Clause, «to pay the debts and provide for the … general Welfare of the United States» (art. I, § 8, cl. 1, U.S. Const.). L’eccezione sollevata riguardava il tentativo da parte del governo federale di esercitare una coercizione sugli Stati federati, attraverso il rifiuto di erogare i fondi a sostegno del programma Medicaid nei confronti degli Stati che non accettassero l’estensione e non si adeguassero alle condizioni per la sua attuazione.

Secondo la Spending Clause, infatti, è generalmente consentito agli Stati federati di aderire ad un programma federale a determinate condizioni e in cambio di finanziamenti. Il meccanismo consente alle amministrazioni dei singoli Stati di scegliere se partecipare o meno ad un singolo progetto e, ai cittadini, di giudicare il loro operato rispetto a tali opzioni. Se la caratterizzazione attribuita al meccanismo previsto dalla Spending clause dalla giurisprudenza della Corte, che lo considera in nature of a contract (Barnes v. Gorman) autorizza il governo centrale a subordinare la concessione di fondi alla verifica di determinati requisiti, tuttavia, le modifiche apportate dal Patent protection and affordable care act e le implicazioni per gli Stati che non vi ottemperino, invece, agiscono automaticamente, imponendo loro l’adesione, ovvero penalizzando gli Stati che decidano di non partecipare al programma, con il ritiro dei finanziamenti.

Diversamente da quanto sostenuto dai giudici Scalia, Kennedy, Thomas e Alito nella loro dissenting opinion, a giudizio della Suprema Corte, la suddetta illegittimità costituzionale si limita alla previsione del meccanismo sanzionatorio per gli Stati che non accettino l’estensione del programma Medicaid: essa non tocca il resto della riforma che, quindi, indipendentemente dalla decisione in merito a quest’ultimo profilo, secondo gli stessi giudici, resta in vigore. Come suggerisce l’interpretazione dell’intero Patent protection and affordable Care act, il fatto che alcuni Stati decidano di aderire al rinnovato programma Medicaid mentre altri probabilmente scelgano di agire in maniera contraria, non contraddice in alcun modo la volontà del Congresso di dare avvio ad una cambiamento epocale del sistema sanitario statunitense, e, quindi, fanno apparire ragionevole la scelta di salvaguardare la validità del provvedimento, nel suo assetto complessivo.

Martina Conticelli

(pubblicata in Riv. trim. dir. pubbl. n. 3/2012)